Nach der Polizeiaktion im Berliner Casa Kuà steht die Gesundheitsversorgung von Transpersonen erneut in der Kritik. Doch hinter Berichten über Versorgungslücken verbirgt sich ein grundsätzlicher Konflikt zwischen Selbstbestimmung, medizinischer Verantwortung und den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung.
Von Till Randolf Amelung
Nach der Razzia im queeren Gesundheitszentrum Casa Kuà im Berliner Stadtteil Kreuzberg wegen mutmaßlich illegaler Abgabe von verschreibungspflichtigen Hormonpräparaten ist die Empörung in der queeraktivistischen Szene nach wie vor groß. Für den vergangenen Samstag rief man daher zu einer Solidaritäts-Demo in Berlin auf, auch in anderen Städten gab es solche Aufrufe. Hinzu kamen zahlreiche Solidaritätsbekundungen queerer Organisationen, die fast alle beiseite wischten, dass es bei der polizeilichen Durchsuchung um einen Verstoß gegen geltende Gesetze ging.
Stattdessen wurde die illegale Arzneimittelabgabe als notwendige Maßnahme gegen ein angeblich Transpersonen generell feindlich gesinntes Gesundheitssystem dargestellt. Interessanterweise fehlte aber anscheinend eine offene Unterstützung des Demoaufrufs durch die LAG Queer der Berliner Grünen. Im Kurznachrichtendienst Bluesky schrieb eine Userin, ein Grünen-Mitglied habe das ihr gegenüber damit begründet, im Casa Kuà seien „Medikamente mit unhygienischen Spritzen illegal verabreicht worden.“
Schwierigkeiten für Trans
Der Tagesspiegel nahm dies zum Anlass, um bei Transberaterinnen nachzufragen, wie der Status Quo derzeit ist. Mari Günter (Bundesverband Trans*) und Julia Monro (LSVD*) berichteten, es gebe erhebliche Schwierigkeiten. Krankenversicherungen würden beispielsweise die Rechtmäßigkeit von Hormonverordnungen in Frage stellen. Dadurch käme es immer häufiger zu Ablehnungen der Kostenübernahme einer Hormontherapie, und es würden auch schon seit Jahren laufende Hormontherapien plötzlich in Frage gestellt und die Kosten nicht mehr weiter übernommen. Auch von Regressforderungen an Ärzte ist die Rede.
Probleme mit der Kostenübernahme einer Hormontherapie im Rahmen einer Geschlechtsangleichung wurden zuletzt auch von Aktivistin und Publizistin Nora Eckert im magazin.hiv der Deutschen Aidshilfe beschrieben. Hinzu käme noch die Erschwernis, überhaupt einen Psychotherapieplatz zu finden sowie lange Wartezeiten auf Facharzttermine.
Menschen, die aus verschiedenen Gründen nicht krankenversichert sind, haben keinen Zugang zu einer ärztlich verordneten Hormontherapie, auch wer unter das Asylbewerberleistungsgesetz fällt, hat es schwer. Denn gemeinhin gilt eine Transition als nicht unmittelbar zwingend notwendige Gesundheitsleistung. Somit ist es in den Statements für viele Organisationen und einzelne Aktivistas voll entschuldbar, wenn eine nicht-medizinische Einrichtung wie das Casa Kuà in Eigenregie Hormonpräparate illegal beschafft, abgibt und auch zu Fragen der Medikation berät. Unklar ist, ob die Verantwortlichen überhaupt eine ausreichende pharmazeutische oder medizinische Qualifikation als Hintergrund haben.
Selbstbestimmung und Pathologisierung
Doch in diesem Bild fehlt etwas: Nämlich ein Transaktivismus, der in den vergangenen Jahren nicht nur einen medizinischen Blick auf Trans vehement als „Pathologisierung“ zurückgewiesen hat, sondern paradoxerweise auch mit Forderungen nach umfassendem und niedrigschwelligem Zugang zu medizinischen Leistungen verband. Es geht also nicht nur um Geflüchtete und Menschen ohne Krankenversicherung. Wie sich einige ihren niedrigschwelligen Zugang so vorstellen, war beispielsweise 2023 als utopische Phantasie für den schwul geprägten Nollendorfkiez in der taz nachzulesen:
„Toni wacht morgens in deren Zimmer auf, vierter Altbaustock. Die Wohnung teilt dey sich mit Freund*innen: einer pansexuellen Frau, Hao, einem Transmann, Ed, und seinem Kind Mo, für das alle gemeinschaftlich sorgen. Dank eines kommunalen Angebots für trans*, inter* und nichtbinäre Personen konnten sie die Wohnung über einen Kredit zu vergünstigten Konditionen kaufen. Arbeit in und um den Kiez zu finden, ist kein Problem. Diverse Perspektiven werden mehr wertgeschätzt und nachgefragt.
Im Shop unten hört der cute Besitzer wieder laut die elektronische Musik von Arca. Er vermietet tageweise Outfits für jeden Genderanlass – gratis. Beste Beratung! Aber der Kiez ist mehr: Es gibt Automaten auf der Straße, an denen Geschlechtshormone als Gels, Pflaster und Tabletten erhältlich sind. Wobei diese Hormone helfen können, weiß selbst ein Kind wie Mo – wegen der vielfältigen Bildung an Schulen. Trans*freundliche Medizin im Kiez allgemein: Easy.“
Leicht könnte man diese niedergeschriebenen Zeilen als Einzelfall und überdrehte Phantasterei abtun. Doch das wäre nicht gerechtfertigt, denn man kann solche Vorstellungen auch bei denen nachlesen, die sie ernst meinen – für außenstehende LeserInnen nur nicht direkt ersichtlich formuliert. So zum Beispiel bei Mine Pleasure Bouvar, die laut Eigenbeschreibung „schreibt, denkt, workshopt und konspiriert für die transsexuelle Befreiung und den queeren Kommunismus“. Im Februar 2025 schrieb Bouvar im magazin.hiv im Zusammenhang mit ihrer Kritik am nicht radikal genug gewordenen Selbstbestimmungsgesetz:
„Augenfällig ist zudem, welcher Inhalt aus dem Gesetz von Beginn an ausgeklammert wurde. Während in den damals noch oppositionellen Entwürfen eines Selbstbestimmungsgesetzes von FDP und Grünen die affirmative Gesundheitsversorgung von trans* und inter*geschlechtlichen Menschen zentral war, machte das 2022 veröffentlichte Eckpunktepapier zum Inhalt des angestrebten Gesetzes zuallererst klar, dass eben diese nicht mehr zur Debatte steht. Körperliche Selbstbestimmung – wohlgemerkt unter grundgesetzlichen Gesichtspunkten argumentiert, statt unter diagnostischen – als Teil der versprochenen geschlechtlichen Selbstbestimmung wäre ein feministischer Meilenstein deutscher Rechtsgeschichte gewesen. Doch eine solche historische Chance zu nutzen, war offenbar zu viel verlangt.“
Übersetzt man diese Worte der „körperlichen Selbstbestimmung unter grundgesetzlichen Gesichtspunkten, statt diagnostischen“ in ein Szenario, dann landet man eben doch bei Hormonpräparaten aus dem Automaten an jeder Straßenecke. Das wäre für die Bouvars der Szene geschlechtliche Selbstbestimmung. Ein Arzt oder eine Ärztin, die aus medizinischer Sicht bei einem Individuum Einwände gegen eine Hormonmedikation hat, ist in diesem Weltbild offenbar nicht einmal grundgesetzkonform.
Eine solche Sicht auf Medikamente und auf Medizin an sich speist sich zumeist aus einem vulgären Verständnis von Machtkritik und will sich gar nicht seriös mit der Ambivalenz von Medizin beschäftigen. Selbstverständlich gibt es auch bei der Medizin eine gesellschaftspolitische Ebene, die dazu führt, dass nicht ausnahmslos alle Menschen sofort Zugang zu benötigten medizinischen Maßnahmen haben. Die von den Aktivistas zumeist ignorierte Ebene ist die naturwissenschaftliche. So können durch falsch angewendete oder grundsätzlich ungeeignete Hormonpräparate schwere gesundheitliche Schäden entstehen, beispielsweise Embolien, Schlaganfälle, Herzinfarkte. Ein Blutgerinnsel lässt sich eben mit antinaturwissenschaftlicher Machtkritik nicht auflösen.
Transition und Krankenkassen
Doch wie ist die Situation in Deutschland nun eigentlich bisher? Die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen grundsätzlich Psychotherapiesitzungen, Hormontherapie, wesentliche chirurgische Eingriffe und Hilfsmittel. Die Voraussetzungen, die für eine Kostenübernahme erfüllt sein müssen, sind in der Begutachtungsanleitung des Medizinischen Dienst Spitzenverband definiert. Hormonpräparate für eine Geschlechtsangleichung werden im Rahmen eines Off-Label-Use verordnet. Das heißt, ein Medikament hat für diesen Zweck zwar nicht die Zulassung, eine Verordnung kann jedoch medizinisch begründet werden.
Besonders der vorgegebene Zeitraum und die Anzahl an Therapiesitzungen werden von Transaktivistas als „Gatekeeping“ und Angriff auf ihre Selbstbestimmung gesehen. Auch, dass überhaupt ein Psychotherapeut mitreden soll, wenn es um Hormontherapie und geschlechtsangleichende Operationen geht, ist für viele Aktivistas eine grobe Verletzung ihrer Menschenrechte. Sie haben sich nie ernsthaft mit den gesetzlichen Grundlagen der solidarfinanzierten gesetzlichen Krankenversicherung auseinandergesetzt. Denn jede Leistung muss auf ihre medizinische Notwendigkeit geprüft werden, denn die Leistungen werden von allen gesetzlich Krankenversicherten bezahlt. Egal, ob es um Trans oder etwas ganz anderes geht.
In Deutschland beruhte dies für Trans sehr lange auf einem Urteil des Bundessozialgerichts von 1987. Damals entschied das Gericht, dass Transsexualität zwar keine Krankheit an sich sei, aber krankheitswertigen Leidensdruck verursachen könne und die zur Linderung notwendigen Maßnahmen daher von der gesetzlichen Krankenversicherung im Einzelfall übernommen werden müssen. Dieser Leidensdruck muss durch Diagnostik plausibel belegt werden können. Hierbei orientiert man sich bis heute am ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation mit der Diagnose F.64.0 „Transsexualismus“ und auch die oben erwähnte Begutachtungsanleitung baut darauf auf.
Zwar trat im Januar 2022 das ICD-11 in Kraft, aber in Deutschland ist die Umstellung von ICD-10 auf 11 noch nicht abgeschlossen – es gibt auch keine verbindliche Frist dafür. Im ICD-11 ist Trans nun ganz anders klassifiziert: Als HA60 „Geschlechtsinkongruenz in der Jugend oder im Erwachsenenalter“ in einem eigens dafür neugeschaffenen Kapitel „Zustände mit Bezug zur sexuellen Gesundheit“. Im ICD-10, das von 1990 bis 2022 gültig war, war F.64.0 Teil des Kapitels „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“. International fühlten sich Transaktivistas dadurch als psychisch gestört diskreditiert und pathologisiert. Daher war es eines ihrer wichtigsten Ziele, hier eine Änderung herbeizuführen.
Hierbei fanden Transaktivistas auch Verbündete in Psychotherapie und Medizin, was nicht nur zur genannten Änderung im Klassifikationssystem der WHO führte, sondern auch zu Änderungen in medizinischen Leitlinien und Empfehlungen – darunter den Standards of Care der WPATH. Sehr grob kann man diese Änderung so zusammenfassen: Anstatt nach Kriterien zu prüfen, ob jemand für eine Transition in Frage kommt, soll affirmativ mit den Wünschen und Bedürfnissen umgegangen werden. Auch in den deutschen S3-Leitlinien für Erwachsene hat das als „gemeinsame Entscheidungsfindung“ Eingang gefunden.
Neues Grundsatzurteil
Nun gibt es mehrere Probleme: Das deutsche Krankenkassensystem mit Sozialgesetzgebung ist nicht auf diese Neuerung zugeschnitten. Ebenso sind auch Menschen ausgenommen, die sich als nichtbinär verstehen – also sich weder dem männlichen oder dem weiblichen Geschlecht zugehörig fühlen (wollen) – und das offen in ihren Anträgen benennen. Versuche, auch gegen die Vorgaben der Begutachtungsanleitung gerichtlich vorzugehen, scheiterten bislang. Schließlich wollte man 2023 dann doch ein neues Grundsatzurteil vor dem Bundessozialgericht herbeiführen und die nachträgliche Erstattung einer Mastektomie bei einer nichtbinären Person höchstrichterlich einklagen.
Doch das ging fürchterlich nach hinten los: Das BSG gab nicht nur der beklagten Krankenkasse recht, sondern verwies generell darauf, dass die Grundlagen des Urteils von 1987 nicht mehr gegeben seien. Insbesondere das Verständnis von Trans ist mit dem Einbezug von Nichtbinarität seit ICD-11 ein anderes und gemeinsame Entscheidungsfindung über die medizinischen Eingriffe eine neue Methode, die nicht im bisherigen Gesetz gedeckt ist. Als Konsequenz spielte das Gericht den Ball nun an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) weiter, also an das Gremium, was über Aufnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung entscheidet.
Doch der G-BA verweist auf die Langwierigkeit und empfiehlt zur Sicherung der Kostenübernahme von Maßnahmen einer Geschlechtsangleichung eher eine Gesetzesänderung, die bis heute nicht erfolgt ist. In seinem Urteil mahnte das Bundessozialgericht Bestandsschutz für begonnene Behandlungen an, Spitzenverbände der Krankenkassen versicherten, es solle weiter nach den bisherigen Regelungen verfahren werden.
Allerdings macht sich nun die desolate finanzielle Schieflage bemerkbar. Krankenkassen versuchen offenbar in mehreren Fällen, Leistungen erst einmal nicht erbringen zu müssen. Beschlossene Kürzungen bei Psychotherapie werden ebenfalls Auswirkungen auf die Verfügbarkeit haben – und das, obwohl es im Verhältnis zum eigentlichen Bedarf ohnehin schon zu wenig kassenfinanzierte Plätze gibt. Diese Entwicklungen betreffen nicht exklusiv Transpersonen. Dem Autor liegen als Beispiel außerdem Erfahrungen von Diabetespatienten vor, die vorher immer genehmigte Hilfsmittel plötzlich nicht mehr bekommen.
Nora Eckert zeichnete ein treffendes Bild von der derzeitigen Situation für Transpersonen:
„In das Szenario der finanziellen Schieflage der Krankenkassen mit stetig steigenden Ausgaben und sinkenden Einnahmen und der anhaltenden Debatte um Leistungskürzungen konnte 2023 daher ein Urteil des Bundessozialgerichts wie ein Blitz einschlagen.“
Doch diese Entwicklungen sind leider auch mit ein Resultat eines Aktivismus, der kein pragmatisches und realitätsbezogenes Verhältnis zum Gesundheitssystem hat, wenn man sich die Erwartungen vor Augen hält, Hormone möge es am liebsten einfach aus dem Automaten geben.
Geduld statt illegale Selbstmedikation
Statt also zur Selbstmedikation und Beschaffung von Hormonpräparaten auf illegalen Wegen aufzurufen oder sie zumindest zu billigen, sollte alle Kraft hineingehen, Transitionswillige auf legale Pfade zu führen und akuten Druck herauszunehmen. Es geht dabei nicht allein um Schäden durch falsch dosierte oder gepanschte Präparate, sondern auch um eine gute Begleitung durch eine Transition und Entscheidungsfindung vor möglichen weiteren medizinischen Eingriffen. Politisch ist weiterhin der Einsatz für Rechtssicherheit notwendig.
Als warnendes Beispiel empfiehlt sich ein Blick auf die Geschichte von Detransitioniererin Sabeth Blank, die sich zwar ärztlich legal verordnet Testosteron und eine selbst finanzierte Mastektomie beschaffte, aber keine begleitende Psychotherapie aufsuchte. Das Finden eines geeigneten Therapieplatzes erschien ihr zu mühsam und zu langwierig Unterstützung bekam sie dafür in Gruppen der Berliner Transcommunity sowie auf einer Transtagung. Aufgewachsen ist sie in der bayerischen Provinz, sie konnte sich nicht in gesellschaftlich erwünschte weibliche Rollen einfügen und wurde mit erwachendem lesbischen Begehren vollends zur Außenseiterin. Mangels aufgezeigter Alternativen erschien ihr eine Transition als einzige Lösung. Blanks Geschichte sollte von allen als Mahnung zur Kenntnis genommen werden, die Diagnostik und Psychotherapie grundsätzlich verteufeln sowie den schnellen Weg zu medizinischen Eingriffen fördern.
In Sachen Gesundheitssystem und gesetzliche Krankenversicherung wären Transaktivistas außerdem gut beraten, sich nicht über alle anderen stellen zu wollen. Wenn man sich Reaktionen in Kommentaren unter Berichten zur Razzia im Casa Kuà und zu Protesten ansieht, wird deutlich, dass viele Menschen kein Verständnis dafür haben, nicht als krank gelten, aber alles von der Krankenkasse bezahlt haben zu wollen. Ebenso wenig Verständnis gibt es für die Beschönigung der illegalen Medikamentenabgabe im Casa Kuà. Auch hier scheint PR der Aktivistas in die Hose gegangen zu sein.
Till Randolf Amelung ist Redakteur des IQN-Blog und seit Juli 2024 auch Mitglied des IQN-Vorstand. Als freier Journalist veröffentlicht er mit Schwerpunkt auf geschlechterpolitischen Themen sowie in anderen Medien und in wissenschaftlichen Sammelbänden wie dem Jahrbuch Sexualitäten der IQN. Seit der Jahrbuch-Ausgabe für 2026 gehört er auch zu den Herausgebern.
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