Zwischen Affirmation und Vorsicht: zur aktuellen medizinischen Debatte um Transkinder

Wie sollen Medizin und Gesellschaft Minderjährigen helfen, die unter Geschlechtsdysphorie leiden? Eine neue deutsche Leitlinie setzt auf einen affirmativen Umgang – doch Fachleute streiten über Evidenz, Risiken und Einwilligungsfähigkeit. Nun zeigt ein neuer Sammelband aus dem Kreis der Leitlinien-Verantwortlichen, dass diese sich nach wie vor den strittigen Fragen um Transkinder nicht angemessen zu stellen vermögen. 

Von Till Randolf Amelung

Wie soll man Kindern und Jugendlichen helfen, die unter ihren biologischen Geschlechtsmerkmalen leiden? Darüber herrscht international in der Medizin Uneinigkeit. Während die einen, unterstützt von queeren Verbänden und Transaktivisten, auf eine möglichst frühe Bestätigung (gender-affirmativ) inklusive Einsatz von Medikamenten wie Pubertätsblocker setzen, verweisen die anderen auf die entwicklungspsychologische Komplexität und fehlende medizinische Evidenz für den bestätigenden Ansatz.

Leitlinie und Forschungsprojekt

In Deutschland wurde diese Auseinandersetzung um die Entwicklung der S2k-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter – Diagnostik und Behandlung“ sichtbar. Unter der Leitung des Kinder- und Jugendpsychiaters Georg Romer (Universitätsklinikum Münster) wurde 2017 mit der Arbeit an dieser Leitlinie begonnen. Flankiert wurde dieses Vorhaben mit der durch das Bundesministerium für Gesundheit geförderten Studie „TRANS*KIDS“, einem gemeinsamen Forschungsprojekt mit dem Institut für Ethik und Geschichte der Medizin der Universitätsmedizin Göttingen und der Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg. Beteiligt waren als Experten in eigener Sache außerdem der Bundesverband Trans* e.V. und Trans-Kinder-Netz e.V.

Ziel dieser mittlerweile abgeschlossenen Studie war die Ermittlung, was „eine bedarfs- und bedürfnisgerechte sowie diskriminierungsarme Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz/Geschlechtsdysphorie und ihren Sorgeberechtigten“ auszeichnet. Hierfür wurden Interviews mit entsprechenden Familien sowie im Gesundheitsbereich Tätigen durchgeführt.

Sammelband zur Studie „TRANS*KIDS“

Nun wurde zu den Ergebnissen der Sammelband „Trans* Geschlechtlichkeit bei Kindern und Jugendlichen. Einführung in eine professionelle und diskriminierungssensible Gesundheitsversorgung“ veröffentlicht. Im Vorwort heißt es:

„Das Buch bietet Antworten aus unterschiedlichen Fach- und Sprecher*innenperspektiven. Es soll Psychotherapeut*innen, Ärzt*innen, Berater*innen, Pflegefachkräfte und weitere Fachpersonen dabei unterstützen, eine angemessene Versorgung von Minderjährigen mit Geschlechtsinkongruenz/Geschlechtsdysphorie zu gewährleisten, und für Diskriminierung in all ihren – häufig leicht übersehbaren – Facetten sensibilisieren.“

Wer wissen will, worauf für die deutsche Debatte wichtige BefürworterInnen eines identitätsbestätigenden Umgangs ihre Position begründen, erhält mit diesem Buch einen guten Einblick. Zugleich zeigen andere Veröffentlichungen, dass das genannte Buch keinesfalls für eine abgeschlossene Diskussion stehen kann. Auch der Entwicklungsprozess der deutschen Leitlinie demonstrierte dies. So schieden mit Alexander Korte und Florian D. Zepf zwei Ärzte aufgrund ethischer und medizinischer Bedenken am gender-affirmativen Modell aus der Leitlinienkommission aus.

Bedenken gegen deutsche Leitlinie

Bei der Veröffentlichung des Entwurfs im Jahr 2024 meldeten zwei Fachgesellschaften, die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN) und die Schweizerische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP), erhebliche Bedenken an und verweigerten ihre Zustimmung. Vierzehn Professorinnen  und Professoren aus dem Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, unter ihnen auch Zepf, veröffentlichten ihre Kritik in einer gemeinsamen Stellungnahme. Trotzdem wurde die Leitlinie im Wesentlichen unverändert 2025 schließlich veröffentlicht. Auch die DGPPN stimmte schließlich zu – jedoch unter der Bedingung, dass ihre Kritik an bzw. Ablehnung von bestimmten Inhalten in Form von Sondervoten mitveröffentlicht wurde.

Im Wesentlichen entzündet sich die Kontroverse um gender-affirmative Behandlungen von Kindern und Jugendlichen an folgenden Aspekten: Datengrundlage zur Abwägung zwischen Risiken und Nutzen für Pubertätsblocker und gegengeschlechtliche Hormone, Einwilligungsfähigkeit Minderjähriger und damit verbundene juristische Fragen sowie Zuverlässigkeit der Diagnose im Kontext entwicklungspsychologischer Probleme.

Unzureichende Datengrundlage für Pubertätsblocker

Teil des gender-affirmativen Modells ist es, Medikamente zur Pubertätsblockade einzusetzen. Damit soll einerseits erreicht werden, den Leidensdruck durch eine als falsch empfundene Pubertätsentwicklung zu vermeiden, die das Kindliche verdrängt und die Ausprägung habitueller Merkmale des Männlichen oder des Weiblichen zur Folge hat.  Andererseits will man Zeit erkaufen, dass der junge Mensch Sicherheit darüber gewinnt, ob eine Transition der richtige Weg ist, wie auch von Milena Siebald, Manuel Föcker und Georg Romer im Überblicksbeitrag des Sammelbands zur medizinischen Behandlung erläutert wird.[i]

Metastudien sowohl für den Einsatz von Pubertätsblockern als auch für gegengeschlechtliche Hormone zum Zweck einer Geschlechtsangleichung aus den vergangenen Jahren zeigen jedoch, dass die medizinische Evidenz nicht gut genug belegt ist, insbesondere was langfristige Risiken, aber auch positive Effekte anbetrifft. Immerhin greift man mit dieser Medikation in einen sensiblen biochemischen Prozess ein. Zepf fasst die Probleme mit der Studienlage in einem gemeinsamen Beitrag mit seinem Berufskollegen Werner Königschulte zusammen:

„Vorliegende Studien weisen erhebliche methodische Schwächen auf, darunter kleine Stichproben, fehlende Kontrollgruppen, hohe Ausfallraten, kurze Beobachtungszeiträume und eine mangelnde Vergleichbarkeit der untersuchten Gruppen. Diese Einschränkungen erschweren es, klare Schlussfolgerungen zu ziehen oder kausale Effekte sicher zu belegen.“[ii]

Siebald et al. schreiben hingegen:

„Langzeitstudien zeigen einen positiven Effekt auf die psychopathologische Symptombelastung, die mit Geschlechtsdysphorie verbunden ist, wie zum Beispiel Depressionen, auch wenn die Dysphorie in Bezug auf den Körper meist bestehen bleibt (de Vries et al., 2011). Die Behandlung ist bezüglich der somatischen Reife vollständig reversibel; wird sie abgesetzt, wird der biologische Reifungsprozess vollständig nachgeholt.“[iii]

Zepf und Königschulte verweisen neben Risiken für die Knochengesundheit und neurokognitive Entwicklung darauf, dass die Studienlage für die Behauptung vollständiger Reversibilität nicht sicher genug ist:

„Auch die Ansicht, Pubertätsblockade sei ein vollständig reversibles Verfahren, wird durch die aktuelle Literatur nicht gestützt. Zwar kann die Pubertät nach Absetzen der betreffenden Medikamente grundsätzlich wieder einsetzen, doch ist nicht geklärt, in welchem Ausmaß hormonelle, neurobiologische oder psychosoziale Entwicklungsprozesse während der Blockadezeit beeinträchtigt wurden oder in welcher Form mögliche Defizite nachholbar sind (NICE,2020a). Die Behauptung vollständiger Reversibilität ist daher wissenschaftlich nicht abgesichert.“[iv]

Einwilligungsfähigkeit Minderjähriger

Ein großer Streitpunkt ist auch, inwieweit Minderjährige wirksam über Behandlungen mitentscheiden können, die weitreichende und irreversible Auswirkungen haben. Wird die Behandlung nach der Pubertätsblockade mit gegengeschlechtlichen Hormonen fortgeführt, hat das mit hoher Wahrscheinlichkeit Unfruchtbarkeit zur Folge. Auch lassen sich Veränderungen durch die Hormontherapie nicht vollumfänglich rückgängig machen, und chirurgische Eingriffe sind erst recht unumkehrbar. Letzteres passiert zwar üblicherweise nur in Ausnahmefällen vor dem 18. Lebensjahr, aber wie auch Siebald et al. schreiben, mündet die Pubertätsblockade in den meisten Fällen in die Fortsetzung mit geschlechtsangleichenden Maßnahmen.[v] Kann man die Bedeutung dessen für das eigene Leben im Alter von zwölf, dreizehn oder vierzehn Jahren tatsächlich schon erfassen?

Alle Beitragenden des Sammelbandes setzen darauf, dass die Einwilligungsfähigkeit der minderjährigen PatientInnen im Einzelfall geprüft, aber nicht pauschal ausgeschlossen und an starre Altersgrenzen gebunden werden dürfe. Claudia Wiesemann und Maximiliane Hädicke, die sich in ihrem Beitrag mit Diskriminierungspotenzialen von Minderjährigen mit Geschlechtsdysphorie im professionellen Setting durch ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen befassen, beschreiben die ethische Zwickmühle für MedizinerInnen korrekt:

„Die medizinische und psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz/Geschlechtsdysphorie (GI/GD) stellt hohe Anforderungen an die Expertise und Urteilskraft von Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen. Entscheidungen über medizinische Eingriffe sind oft zu einem Zeitpunkt zu treffen, an dem sich die*der minderjährige*r Patient*in entwicklungsbedingt noch an der Schwelle zur Einwilligungsfähigkeit befindet. Aus diesen Gründen wird in der Öffentlichkeit und in Fachkreisen anhaltend diskutiert, was eine angemessene Behandlung ausmacht.“[vi]

Altersdiskriminierung von Transkindern

Wiesemann und Hädicke sehen es jedoch als eine Form der Diskriminierung, wenn Minderjährige pauschal die Fähigkeit zur Mitentscheidung abgesprochen wird:

„Wenn den Belangen von Kindern nur aufgrund ihres Alters und weil Erwachsene die Entscheidungsgewalt haben, weniger Bedeutung beigemessen wird, handelt es sich um einen Fall von Altersdiskriminierung. Im Fall von trans*Kindern kann also neben der Geschlechtsidentität auch das Alter Anlass für eine diskriminierende Behandlung sein.“[vii]

Eine entscheidende Frage wird jedoch in keinem der Sammelbandbeiträge beantwortet: Wie kann eine solide Entscheidungsgrundlage für Minderjährige hergestellt werden, wenn die Datenlage dafür nicht gut genug ist? Kritiker wie Zepf/Königschulte verweisen außerdem auf die Instabilität geschlechtlicher Selbstbeschreibungen bei Minderjährigen:

„Besonders auffällig ist, dass die Leitlinie dem subjektiven Erleben Minderjähriger eine Rolle beimisst, die in keiner anderen medizinischen Fachdisziplin vergleichbar ist. Diese Schwerpunktsetzung wird nicht durch empirische Daten gestützt. Vielmehr legt die Forschung nahe, dass die geschlechtliche Selbstbeschreibung im Jugendalter erheblichen Schwankungen unterliegt und durch vielfältige psychische, soziale und entwicklungsbezogene Einflüsse geprägt sein kann. Ihre Aussagekraft für langfristige Prognosen ist daher begrenzt.“[viii]

Sterilisationsverbot als Risiko

Auch juristisch sieht man sich mit heiklen Fragen konfrontiert. Im Sammelband findet sich dazu der Beitrag „Hinweise zu den rechtlichen Grundlagen und ethischen Maßgaben für die Behandlung Minderjähriger mit Geschlechtsinkongruenz“, der ein Nachdruck des entsprechenden Kapitels in der S2k-Leitlinie ist. Darin wird sich zwar ausführlich mit Einwilligungsfähigkeit und ihren Bedingungen beschäftigt, jedoch nicht mit dem Verbot der Sterilisation, wie dies in § 1631 c BGB geregelt ist:

„Die Eltern können nicht in eine Sterilisation des Kindes einwilligen. Auch das Kind selbst kann nicht in die Sterilisation einwilligen.“[ix]

Zepf/Königschulte verweisen auf einen juristischen Fachaufsatz, der die Relevanz dieser Regelung auch für die Pubertätsblockade benennt:

„Vor diesem Hintergrund diskutieren Wörner et al. (2025), dass die Pubertätsblockade für sich genommen zwar nicht als Sterilisation einzustufen sei, jedoch in der klinischen Realität häufig den Beginn einer Behandlungskaskade darstelle, die regelmäßig in die Gabe gegengeschlechtlicher Hormone münde. Da diese weiterführende hormonelle Behandlung mit einem dauerhaften Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit verbunden sein könne, könnte bereits die Einleitung der Pubertätsblockade mittelbar den Schutzbereich des § 1631c BGB berühren, sofern der typische Verlauf in eine solche Entwicklung mündet. Entscheidend sei dabei, dass der Gesetzgeber Minderjährige umfassend vor Maßnahmen schützen wolle, deren Folgen irreversibel in ihre reproduktive Autonomie eingreifen.“[x]

Keine Erwähnung von Cass

Insgesamt wirbt der Sammelband sehr für einen gender-affirmativen Umgang mit Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Jugendlichen, ungeachtet der international wachsenden Skepsis. Bemerkenswert ist zudem, dass ein Bezug auf die wichtigsten kritischeren Erkenntnisse fehlen. Der Report von Hilary Cass, dessen Ergebnisse zur Abwicklung des Gender Identity Developement Service in der Londoner Tavistock-Klinik führten, wird nirgends erwähnt. Auch andere Erkenntnisse zur Evidenzlage, die in Schweden und Finnland gewonnen wurden, tauchen nirgends auf.

In den USA musste gerade die WPATH angesichts juristischer Konfrontationen seitens der US-Regierung zurückrudern und ihre Standards of Care, an die die deutsche S2k-Leitlinie stark angelehnt ist, als eine von mehreren wissenschaftlich begründeten Meinungen darstellen, anstatt als final abgeschlossenen Stand. Die unter der Leitung Georg Romers entwickelten deutschen Leitlinien haben bis 2029 ihre Gültigkeit. Wer weiß, ob sie so noch einmal geschrieben würden, wenn sich die Erkenntnislage international weiter klärt und auch in Deutschland stärker wahrgenommen wird?

Till Randolf Amelung ist Redakteur des IQN-Blog und seit Juli 2024 auch Mitglied des IQN-Vorstand. Als freier Journalist veröffentlicht er mit Schwerpunkt auf geschlechterpolitischen Themen sowie in anderen Medien und in wissenschaftlichen Sammelbänden wie dem Jahrbuch Sexualitäten der IQN. Seit der Jahrbuch-Ausgabe für 2026 gehört er auch zu den Herausgebern.