Eine Razzia im Berliner Gesundheitszentrum Casa Kuà hat eine Debatte über den Zugang zu Hormontherapien und mutmaßlichen illegalen Handel ausgelöst. Welche Risiken bergen Präparate aus unkontrollierten Quellen? Die Apothekerin Antje Jelinek spricht mit IQN über Selbstmedikation, umstrittene Wirkstoffkombinationen und die Bedeutung ärztlicher Begleitung.
Von Redaktion
Nach einer Polizeirazzia im queeren Gesundheitszentrum Casa Kuà in Berlin stehen Mitglieder der Transfrauen-Gruppe „The Dolls of Berlin“ unter Verdacht, das Zentrum auch für den illegalen Handel mit Hormonpräparaten genutzt zu haben. In der Folge gab es viele Solidaritätserklärungen von queeren Vereinen und Aktivistas. Medien berichteten über Hürden und Probleme für Transpersonen beim Zugang zu regulär ärztlich verordneter und begleiteter Hormontherapie.
Do-it-yourself-Hormontherapie als Schadensminderung?
Zuletzt schlug auch der Verfassungsblog, ein renommiertes rechtswissenschaftliches Online-Medium, in diese Kerbe. Im Beitrag „Stonewall-Vibes in Berlin. Casa Kuà und die Illegalisierung der trans* Gesundheitsversorgung“ argumentieren sechs AutorInnen, unter ihnen drei Professorinnen, dass das Casa Kuà einen wichtigen Beitrag „zur Schadensminderung für trans* Personen leistet in einem Gesundheitssystem, das von Diskriminierung und systematischen Versorgungsausschlüssen geprägt ist.“
Weiter behaupten die AutorInnen in ihrem Beitrag, dass das deutsche Gesundheitssystem bei Transpersonen vollständig versage und DIY-Hormontherapien deshalb für viele alternativlos seien. Sätze wie der folgende erwecken den Eindruck, im Casa Kuà sei der illegale Hormonhandel von seriöser Beratung begleitet worden: „Ohne Casa Kuà wären Betroffene mit ihren Hormonen schlicht allein – egal, wie sie erworben wurden.“
Doch Insiderinformationen über die Organisatoren hinter dem illegalen Handel im Casa Kuà erwecken den Eindruck, als sei eine reguläre ärztliche Begleitung ohnehin nicht gesucht worden. Vielmehr sei bei der illegalen selbstverordneten Hormontherapie hochgradig verantwortungslos mit der Gesundheit von Transpersonen umgegangen worden, da mit Estradiol-Depot zum Spritzen, Progesteron, Raloxifen und Nandrolon Medikamente zum Einsatz gekommen sind, die in Deutschland in medizinischen Leitlinien nicht empfohlen werden oder erst gar nicht verfügbar sind.
Apothekerin warnt vor illegaler Beschaffung
IQN hat bei einer Apothekerin nachgefragt, was es speziell mit den Präparaten auf sich hat, die mutmaßlich zum Angebot der Hormonschwarzhändler gehörten. Antje Jelinek ist promovierte Pharmazeutin und ist neben ihrer Arbeit in einer Erfurter Apotheke auch als Lehrkraft für Biologie und Chemie tätig.
Frau Jelinek, im Berliner Casa Kuà gab es im Oktober eine Polizeirazzia wegen des Verdachts des illegalen Handels mit Hormonpräparaten. Warum sollte man aus Ihrer Sicht Hormonmedikamente nicht auf illegalem Wege beschaffen?
Antje Jelinek: Für rezeptpflichtige Arzneimittel ist nicht ohne Grund eine Verordnung von einem Arzt in Form eines Rezeptes notwendig. Jede Anwendung solcher Medikamente verlangt eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Bewertung, die nur ein Mediziner durchführen kann. Sie ohne ärztliche Kontrolle zu verwenden, ist nicht nur illegal, sondern auch grob fahrlässig. Die Nebenwirkungen einer falschen oder unangebrachten Behandlung mit Hormonen ist keine Kleinigkeit. Jede Hormontherapie ist ein massiver Eingriff in den Körper, der umfassende Aufklärung und Überwachung zu individuellen Risiken erfordert. Mit Nebenwirkungen wie einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Leberschäden, psychischen Veränderungen wie Stimmungsschwankungen und Depression ist bei einer hormonellen Geschlechtsangleichung generell zu rechnen.
Vor allem Injektionslösungen mit Estradiol stammten aus Untergrund-Laboren. Estradiol als Depot zum Spritzen ist in Deutschland nur schwer erhältlich. Warum eigentlich?
Bei diesen Präparaten ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis im Vergleich zu Medikamenten, die eingenommen werden (Tabletten) oder auf die Haut aufgetragen werden (Gele oder Pflaster) grundsätzlich schlechter. Die Hormonspiegel schwanken zu stark und sind vergleichsweise nicht so gut zu regulieren. Aus diesem Grund sind Estradiol-Präparate zum Spritzen aus den Leitlinien verschwunden. Auch in der S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ werden Estradiol-Präparate zur Injektion nicht empfohlen. Die Produktion und die Vermarktung von Fertigarzneimitteln zur Injektion von Estradiol haben sich so insgesamt als unwirtschaftlich erwiesen. Das erklärt, warum ihre Beschaffung in Deutschland so schwierig geworden ist.
Gibt es Möglichkeiten zu ihrer legalen Beschaffung?
Ja, zwei, wenn eine ärztliche Verschreibung vorliegt. Zum einen kann eine Injektionslösung in der Apotheke als Rezeptur hergestellt werden. Da es sich aber um eine Sterilherstellung handelt, gestaltet sich dies ausgesprochen schwierig. Auch ein Import aus anderen Ländern, wo derartige Präparate noch im Handel sind, wäre denkbar. Die Risiken einer Anwendung von Hormonen, die in illegalen Untergrundlaboren hergestellt werden, sind erheblich. Es kann zu schweren Infektionen, gefährlichen Fehldosierungen und Schäden durch Verunreinigungen kommen.
Übliche Hormontherapie in Deutschland
Welche Präparate kommen in Deutschland bei einer Hormontherapie zum Zwecke einer Transition üblicherweise zum Einsatz?
Für eine feminisierende Hormontherapie (Mann-zu-Frau) werden laut S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ Östrogene, konkret die Wirkstoffe 17β-Estradiol oder Estradiolvalerat verwendet. Diese werden in Form von Gel, Pflaster oder Spray auf die Haut aufgebracht. Auch eine Anwendung von Tabletten mit Ethinylestradiol ist möglich. Zur Unterdrückung des körpereigenen Testosterons ist zusätzlich eine Anwendung von Antiandrogenen notwendig. Wirkstoffe wie Cyproteronacetat oder Spironolacton blockieren das körpereigene Testosteron. Alternativ kann die Hormonproduktion in der Hirnanhangsdrüse durch GnRH-Analoga (z.B. Leuprorelin), die auch als sogenannte Pubertätsblocker bekannt sind, gestoppt werden.
Eine maskulinisierende Hormontherapie (Frau-zu-Mann) wird mit Testosteron durchgeführt. Hier werden Testosteronpräparate verwendet, die in Deutschland als reguläre Fertigarzneimittel zugelassen sind. Die Zulassung bezieht sich allerdings nicht auf die Anwendung bei Geschlechtsinkongruenz. Es gibt Injektionspräparate, die in den Muskel gespritzt werden und transdermale Gele zum Auftragen auf die Haut. Auch Leuprorelin zur Unterdrückung der gesamten Hormonproduktion wird empfohlen, allerdings deutlich seltener eingesetzt als bei der Mann-zu-Frau-Behandlung, da Testosteron allein die körpereigene Hormonproduktion meist zuverlässig unterdrückt.
Auch wenn es eine Leitlinie zu Behandlung der Geschlechtsinkongruenz gibt, muss erwähnt werden, dass jede Arzneimitteltherapie bei Geschlechtsinkongruenz eine sogenannte Off-Label-Use ist. Es gibt nicht ein einziges in Deutschland oder Europa zugelassenes Arzneimittel für diese Indikation. Das bedeutet, dass bei jeder Anwendung der Arzt, der ein entsprechendes Hormonpräparat verordnet, dies komplett eigenverantwortlich tut. Der Hersteller haftet bei auftretenden Nebenwirkungen nicht. Also ist auch eine legale Anwendung aufgrund fehlender Daten, nicht unproblematisch, da die Datenbasis für eine objektive Nutzen-Risisko- Bewertung fehlt.
Progesteron und Milchfluss
Die mutmaßlichen Täter hinter dem illegalen Hormonhandel haben auch Progesteron verkauft. Progesteron wird für eine feminisierende Hormontherapie als Ergänzung empfohlen, um das Brustwachstum zu fördern. Auch trage es anderweitig zum Wohlbefinden bei. Was lässt sich dazu aus Ihrer pharmazeutischen Perspektive sagen?
Die Anwendung von Progesteron-Präparaten an biologischen Männern ist ausgesprochen problematisch. Ein zusätzlicher Nutzen auf Brustentwicklung oder Wohlbefinden durch Gabe von Progesteron kann durch die vorhandenen Daten dazu nicht bestätigt werden. Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen oder Müdigkeit sind jedoch ausreichend dokumentiert. Vor allem aber durch eine belegte Erhöhung des Risikos für Brustkrebs, Schlaganfall, Herzinfarkt, Thrombose und Embolie bei postmenopausalen Frauen unter Hormonersatztherapie wird eine zusätzliche Gabe von Progesteron bei Transfrauen derzeit nicht empfohlen.
In den Informationen, die mir zugeschickt wurden, heißt es zum Progesteron außerdem, das die Berliner Täter ihren Transkundinnen zu hohe Dosierungen empfohlen hätten – in erster Linie, um Laktationen, also Milchfluss auszulösen. Wie gefährlich sind zu hohe Dosen Progesteron und lässt sich damit überhaupt eine Laktation auslösen?
Die Auslösung einer Laktation ist durch hohe Dosen Progesteron in Kombination mit Östrogenen für Transfrauen möglich. Um den Milchfluss tatsächlich auszulösen, ist jedoch eine zusätzliche Gabe von Domperidon, das eigentlich gegen Magen-Darm-Beschwerden verwendet wird, notwendig. Das wochenlange, strenge Abpump-Intervall (oft alle 2 bis 3 Stunden, auch nachts) kann zu massivem Schlafmangel und zu psychischer und körperlicher Erschöpfung führen. Bleibt die Milchmenge hinter den Erwartungen zurück, verstärkt sich oft der emotionale Stress oder die Geschlechtsdysphorie.
Die für eine Laktation bei Transfrauen nötige Hochdosistherapie mit den weiblichen Hormonen in Kombination mit Domperidon ist mit erheblichen Risiken für die Transfrau verbunden. Sie sollte ausführlich zu den Nebenwirkungen vor allem zum Risiko für Herzrhythmusstörungen durch Domperidon und das hohe Thromboserisiko durch die weiblichen Hormone aufgeklärt werden. Dies kann nur durch einen in diesem Bereich erfahrenen Arzt erfolgen.
Gefährliche nichtbinäre Experimente
Gibt es eigentlich auch eine nichtbinäre Hormontherapie?
Aus streng evidenzbasierter und sozialrechtlicher Sicht gibt es gewichtige Gründe, eine Hormontherapie für nonbinäre Menschen kritisch zu sehen bzw. abzulehnen. Dem folgen die gesetzlichen Krankenkassen, die seit einem wegweisenden Urteil des Bundessozialgerichts im Oktober 2023 eine Kostenübernahme für nonbinäre Menschen aktuell fast durchweg ablehnen, da sie keinen rechtlichen Leistungsanspruch anerkennen.
Da sich Rechtsprechung und das Sozialrecht nach wie vor an einer binären Geschlechterordnung (Mann/Frau) orientieren, hat das Bundessozialgericht entschieden, dass geschlechtsangleichende Maßnahmen bei nonbinären Personen keine reguläre Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind. Auch medizinisch sprechen die Risiken einer Hormonbehandlung von nonbinären Personen bei fehlender Sinnhaftigkeit eher gegen eine Hormontherapie.
Ich persönlich frage mich in diesem Zusammenhang, an welches Geschlecht sich nonbinäre Personen denn eigentlich angleichen wollen. Biologisch existiert kein nonbinäres Geschlecht. Echte intergeschlechtliche Personen sind ausgesprochen selten und besitzen auch nur männliche und weibliche Geschlechtsmerkmale. Zudem sind die Ursachen für Intersexualität ausgesprochen vielfältig und fast immer mit medizinischen Problemen wie z.B. Unfruchtbarkeit verknüpft.
Fragen über Fragen …
Ja: Ist das Ziel einer „nonbinären Geschlechtsangleichung“, sich einer extrem seltenen biologischen Ausnahme mit gesundheitlichen Problem anzunähern? Soll also hormonell an eine Abweichung normaler biologischer Funktionen angepasst werden?
Zum Kunden- und Täterkreis der Berliner Hormonschwarzhändler gehörten auch Personen, die keine klassische Hormontherapie zur Feminisierung wollten, sondern einerseits zwar Estradiol genommen haben, dazu aber auch Raloxifen und Nandrolon, um kein Brustwachstum sowie Kraft- und Libidoverlust zu haben. Wie bewerten Sie dies?
Diese Kombination ist nicht zur Geschlechtsangleichung geeignet. Sie wird so nicht von Medizinern empfohlen. Es handelt sich hier wohl eher um Experimente, die auf kein bestimmtes Geschlecht festgelegt sind. Eventuell soll so eine nicht-binäre „Geschlechtsangleichende Hormontherapie“ „etabliert“ werden. Mit Medizinischen Standards bzw. einer Heilung oder Linderung von Symptomen hat dies rein gar nichts mehr zu tun. Eine Kombination dieser drei Wirkstoffe ist eher mit einer illegalen Arzneimittelanwendung im Doping- oder Bodybuildingbereich zu vergleichen.
Estradiol ist ein weibliches Sexualhormon, dass die Ausbildung sekundärer Geschlechtsmerkmale der Frau wie Brustwachstum, weibliche Fettumverteilung, Muskelabbau, weichere Haut, weniger Haare und eine verringerte Hodengröße bewirkt.
Raloxifen ist ein Krebsmedikament, das bei Brustkrebs gegeben wird. Es blockiert die Östrogenrezeptoren gezielt im Brustgewebe, während es in anderen Geweben wie z.B. den Knochen östrogenartig wirkt. So verhindert Raloxifen das Brustdrüsenwachstum und führt auch zu einer Rückbildung von Brustgewebe. In vielen Geweben hebt Raloxifen die Wirkung des zugeführten Estradiols wieder auf, da die beiden Wirkstoffe im Körper um dieselben Östrogenrezeptoren konkurrieren.
Die Kombination von Estradiol und Raloxifen kann zu schwersten Nebenwirkungen führen. Vor allem die Blutgerinnung wird durch beide Wirkstoffe beeinflusst. Die gleichzeitige Einnahme von Estradiol und Raloxifen erhöht das Risiko für Thrombosen, Lungenembolien und Schlaganfälle erheblich.
Nandrolon ist ein anaboles Steroid. Es dient dem Muskelaufbau. Da Nandrolon im Körper im Gegensatz zu Testosteron kaum zu Östrogen umgewandelt wird, führt eine alleinige Anwendung oft zu einem Östrogenmangel. Vermutlich soll es Muskelmasse aufbauen und gleichzeitig Nebenwirkungen abfangen, die durch die verminderte Wirkung von Testosteron bei einer Östrogenanwendung entstehen. Nandrolon unterdrückt die körpereigene Hormonproduktion stark und gilt im Vergleich zu Testosteron als deutlich schädlicher für das Herz-Kreislauf-System.
Es kommt zu Gefäßverkalkung, Bluthochdruck und Herzmuskelvergrößerung. Nandrolon fällt in Deutschland unter das Anti-Doping-Gesetz. Der Erwerb und Besitz ohne ärztliche Verschreibung sind strafbar. Der entscheidende Unterschied zum illegalen Gebrauch von anderen rezeptpflichtigen Medikamenten liegt in der Strafbarkeit von Besitz und Eigenbedarf. Während der reine Besitz normaler rezeptpflichtiger Medikamente zum Eigenkonsum nach dem Arzneimittelgesetz straffrei ist, macht man sich bei Dopingmitteln wie Nandrolon durch das Anti-Doping-Gesetz bereits ab einer bestimmten Besitzmenge strafbar. Ein verordnungsfähiges Fertigarzneimittel mit Nandrolon ist in Deutschland schon seit vielen Jahren nicht mehr verfügbar.
Die Fragen stellte Till Randolf Amelung.
Antje Jelinek ist Apothekerin und Biologie-Chemie-Lehrerin. Nach Pharmaziestudium und Promotion arbeitete sie in öffentlichen Apotheken und bildete verschiedene Gesundheitsberufe aus. Sie hält Vorträge zu pharmazeutischen Themen und Vorlesungen zur Klinischen Pharmazie an der Friedrich-Schiller-Universität Jena. Im Elsevier-Verlag hat sie mehrere Bücher zu Arzneimitteln herausgegeben und ist Autorin für pharmazeutische Fachzeitschriften und Cicero online. Zurzeit arbeitet sie in einer öffentlichen Apotheke und in einer Regelschule in Erfurt.
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